Mitralni zalistak je jedan od najvažnijih zalistaka u srcu. Nalazi se između leve pretkomore i leve komore i omogućava da krv ide u pravom smeru — iz pretkomore u komoru, a zatim dalje ka celom telu.
Kada mitralni zalistak ne zatvara dobro, krv se vraća unazad iz leve komore u levu pretkomoru. To stanje se zove mitralna regurgitacija, odnosno propuštanje mitralnog zaliska.
Kod blažih oblika pacijent može godinama biti bez većih tegoba. Međutim, kod značajne ili teške mitralne regurgitacije srce vremenom počinje da se širi, leva pretkomora se uvećava, može se javiti atrijalna fibrilacija, pritisak u plućima raste, a leva komora postepeno gubi funkcionalnu rezervu. Mayo Clinic navodi da mitralna regurgitacija može dovesti do umora, kratkog daha, palpitacija, otoka nogu, a nelečena teška bolest može voditi ka aritmijama i srčanoj slabosti.
Zato najvažnije pitanje nije samo: “Da li imam simptome?” Pravo pitanje je: “Da li mitralni zalistak već oštećuje srce i da li je sada pravi trenutak za operaciju?”
Šta je mitralna regurgitacija?
Mitralna regurgitacija znači da se mitralni zalistak ne zatvara potpuno. Umesto da sva krv iz leve komore ode u aortu i dalje u organizam, deo krvi se vraća nazad u levu pretkomoru.
Zbog toga srce mora da radi veći posao. Leva komora izbacuje krv unapred, ali istovremeno deo krvi ide unazad. U početku srce to može da kompenzuje. Vremenom, međutim, dolazi do širenja srčanih šupljina i pada funkcionalne rezerve.
Mitralna regurgitacija se često naziva i:
- propuštanje mitralnog zaliska,
- mitralna insuficijencija,
- mitralna mana,
- leaky mitral valve.
Za pacijenta je najvažnije da razume sledeće: mitralna regurgitacija nije samo bolest zaliska — to je bolest koja vremenom može promeniti celo levo srce.
Koji su najčešći simptomi?
Simptomi mitralne regurgitacije često se razvijaju postepeno. Pacijent ne mora odmah imati izraženo gušenje ili bol. Tegobe mogu biti blage i nejasne.
Najčešći simptomi su:
- zamaranje,
- kratak dah pri naporu,
- gušenje pri ležanju,
- osećaj preskakanja ili lupanja srca,
- atrijalna fibrilacija,
- smanjena tolerancija napora,
- oticanje nogu,
- pritisak u grudima,
- osećaj slabosti,
- noćno buđenje zbog nedostatka vazduha.
Posebno je važno obratiti pažnju na rečenicu: “Nisam loše, samo više ne mogu kao ranije.”
Kod bolesti mitralnog zaliska to često znači da se pacijent već prilagodio bolesti — manje hoda, izbegava stepenice, sporije obavlja svakodnevne aktivnosti i zato misli da nema simptome.
Zašto je mitralna regurgitacija hirurški važna?
Iz kardiohirurškog ugla, mitralna regurgitacija je bolest kod koje je vreme operacije izuzetno važno.
Ako se operacija uradi prerano, pacijent može biti izložen zahvatu pre nego što je to zaista potrebno. Ali ako se čeka predugo, srce može ući u fazu kada su promene delimično nepovratne.
Kod teške mitralne regurgitacije cilj operacije nije samo da se smanje simptomi. Cilj je da se:
- zaustavi vraćanje krvi unazad,
- zaštiti leva komora,
- spreči dalje širenje leve pretkomore,
- smanji rizik od atrijalne fibrilacije,
- smanji rizik od plućne hipertenzije,
- spreči razvoj srčane slabosti,
- očuva kvalitet života.
AHA/ACC smernice naglašavaju da se bolesti zalistaka procenjuju prema simptomima, anatomiji zaliska, težini oštećenja i odgovoru srčane komore i plućne cirkulacije; takođe navode da svi pacijenti sa teškom bolešću zaliska koji se razmatraju za intervenciju treba da budu procenjeni multidisciplinarno, idealno u Valve centru.
Popravka ili zamena mitralnog zaliska?
Ovo je centralno pitanje za pacijenta.
Kod mnogih pacijenata sa degenerativnom mitralnom regurgitacijom, posebno kada je uzrok prolaps, pucanje hordi ili višak tkiva listića, cilj savremene hirurgije je popravka mitralnog zaliska, a ne njegova zamena.
Popravka znači da se sopstveni zalistak pacijenta rekonstruiše. Hirurg može da:
- odstrani višak tkiva,
- rekonstruiše listić zaliska,
- ugradi nove horde,
- popravi odnos listića,
- ugradi anuloplastični prsten,
- vrati zalistak u funkcionalnu geometriju.
Mayo Clinic navodi da se mitralna popravka najčešće preporučuje umesto zamene kada je moguća, jer čuva sopstveni zalistak i može pomoći očuvanju srčane funkcije.
Zašto je popravka često bolja od zamene?
Kada je tehnički moguća i dugoročno pouzdana, popravka mitralnog zaliska ima nekoliko važnih prednosti:
- čuva sopstveni zalistak,
- bolje čuva prirodnu funkciju leve komore,
- često smanjuje potrebu za dugotrajnom antikoagulantnom terapijom,
- izbegava komplikacije veštačke valvule,
- može dati odličan dugoročni rezultat,
- posebno je pogodna za degenerativnu mitralnu regurgitaciju.
ACC/AHA preporuke navode da je kod teške primarne mitralne regurgitacije zbog degenerativne bolesti hirurška popravka preporučena u odnosu na zamenu, pod uslovom da je uspešna i trajna popravka tehnički izvodljiva.
To je veoma važna poruka za pacijente: operacija mitralnog zaliska ne znači automatski ugradnju veštačkog zaliska. U mnogim slučajevima najbolja operacija je ona u kojoj se sopstveni zalistak popravi.
Kada je ipak potrebna zamena mitralnog zaliska?
Zamena mitralnog zaliska se razmatra kada popravka nije moguća ili ne bi bila dugoročno pouzdana.
To se može desiti kod:
- izrazito oštećenog zaliska,
- teških kalcifikacija,
- reumatske bolesti,
- infektivnog endokarditisa sa destrukcijom tkiva,
- prethodno neuspele popravke,
- kompleksne kombinovane bolesti zaliska,
- anatomije kod koje rekonstrukcija ne bi dala dobar rezultat.
Ako je zamena neophodna, ugrađuje se mehanički ili biološki zalistak. Mehanički zalistak obično traje duže, ali zahteva doživotnu antikoagulantnu terapiju. Biološki zalistak najčešće ne zahteva isti nivo dugotrajne antikoagulacije, ali ima ograničen vek trajanja i može vremenom degenerisati. Mayo Clinic navodi da mehanički mitralni zalistak zahteva lekove za razređivanje krvi doživotno, dok se biološki zalisci vremenom troše i mogu zahtevati ponovnu intervenciju.
Kada je vreme za operaciju mitralne regurgitacije?
Kod teške mitralne regurgitacije operacija se najčešće razmatra kada postoje simptomi, ali ne treba čekati da simptomi postanu teški.
Posebnu pažnju zahtevaju pacijenti kod kojih postoji:
- teška mitralna regurgitacija,
- zamaranje ili gušenje pri naporu,
- atrijalna fibrilacija,
- uvećanje leve pretkomore,
- širenje leve komore,
- pad ejekcione frakcije,
- plućna hipertenzija,
- progresija bolesti na kontrolnim ultrazvucima,
- velika verovatnoća uspešne popravke.
ACC/AHA smernice navode da se kod hronične primarne mitralne regurgitacije vreme intervencije zasniva na simptomima, veličini i funkciji leve komore. Kod asimptomatskih pacijenata sa teškom primarnom mitralnom regurgitacijom operacija se preporučuje ako je LVEF ≤60% i/ili ako je endsistolna dimenzija leve komore ≥40 mm.
Ovo je važno jer kod mitralne regurgitacije “normalna” ejekciona frakcija nije uvek zaista normalna. Srce deo krvi izbacuje unazad, pa ejekciona frakcija može izgledati očuvano iako funkcionalna rezerva već slabi.
Zašto ne treba čekati da srce oslabi?
Kod mitralne regurgitacije srce dugo može da se prilagođava. Leva komora i leva pretkomora se šire da bi prihvatile dodatni volumen krvi. Pacijent može dugo biti bez dramatičnih tegoba.
Ali kada se pojavi pad funkcije leve komore, izražena plućna hipertenzija ili stalna atrijalna fibrilacija, operacija je i dalje moguća, ali srce više nije u idealnom stanju.
Sa hirurškog stanovišta, najbolji trenutak za operaciju često je pre nego što nastanu nepovratne promene.
Zato je rana procena kod kardiohirurga važna. Ne zato što svaki pacijent odmah mora na operaciju, već zato što se na vreme može napraviti plan:
- da li se zalistak može popraviti,
- da li je moguća minimalno invazivna operacija,
- da li treba pratiti bolest još neko vreme,
- kada je optimalan trenutak za intervenciju.
Minimalno invazivna operacija mitralnog zaliska
Mitralni zalistak je posebno pogodan za minimalno invazivne hirurške pristupe kod pažljivo odabranih pacijenata. Umesto velikog reza preko grudne kosti, operacija se može izvesti kroz manji rez na desnoj strani grudnog koša, uz pomoć specijalnih instrumenata, video-asistencije ili endoskopskog pristupa.
Kod minimalno invazivne operacije cilj je isti kao i kod klasične operacije: kvalitetna i trajna popravka ili zamena zaliska. Razlika je u pristupu.
Moguće prednosti kod odabranih pacijenata su:
- manji rez,
- manja trauma grudnog koša,
- bolji estetski rezultat,
- brža mobilizacija,
- potencijalno kraći oporavak,
- manji psihološki strah od operacije,
- očuvanje principa vrhunske hirurške rekonstrukcije.
Mayo Clinic navodi da se mitralna popravka ili zamena mogu uraditi kao otvorena ili minimalno invazivna operacija, a da minimalno invazivna operacija koristi manje rezove i može rezultirati kraćim boravkom u bolnici, bržim oporavkom i manjim bolom u odnosu na otvorenu operaciju; takođe naglašava da takve procedure treba raditi u centrima sa iskustvom.
Ko je kandidat za operaciju mitralnog zaliska kroz mali rez?
Kandidat za minimalno invazivnu operaciju mitralnog zaliska može biti pacijent koji ima:
- izolovanu bolest mitralnog zaliska,
- degenerativnu mitralnu regurgitaciju,
- dobru mogućnost popravke zaliska,
- očuvanu ili prihvatljivu funkciju leve komore,
- anatomiju pogodnu za desni mini-torakalni pristup,
- prihvatljiv operativni rizik,
- odsustvo velikih kalcifikacija ili složene dodatne bolesti.
Minimalno invazivni pristup je naročito važan kod pacijenata koji su funkcionalno aktivni, žele brži oporavak i imaju anatomiju koja omogućava bezbednu rekonstrukciju.
Međutim, mali rez ne sme biti cilj sam po sebi. Cilj je dobra, trajna i bezbedna popravka mitralnog zaliska. Ako mali pristup kompromituje kvalitet operacije, bolje je izabrati sigurniji pristup.
Kada mali rez nije najbolja opcija?
Minimalno invazivna operacija možda nije najbolji izbor ako pacijent ima:
- veoma složenu anatomiju,
- teške kalcifikacije mitralnog anulusa,
- potrebu za više istovremenih procedura,
- značajnu bolest koronarnih arterija koja zahteva bajpas,
- prethodne operacije koje otežavaju pristup,
- nepovoljne periferne krvne sudove,
- ozbiljno opšte stanje koje povećava rizik.
U tim situacijama klasična operacija može biti bezbednija i bolja opcija.
Dobar kardiohirurški pristup ne počinje pitanjem: “Koliki će biti rez?”
Počinje pitanjem: “Kako da postignemo najbolji i najtrajniji rezultat za pacijenta?”
Šta je MitraClip/TEER i gde je njegovo mesto?
Danas postoje i kateterske metode lečenja mitralne regurgitacije, kao što je TEER — transkateterska edge-to-edge popravka, najpoznatija kroz MitraClip koncept.
Ove metode su posebno važne za pacijente koji imaju visok ili prohibitivno visok hirurški rizik. Međutim, kod pacijenata sa teškom primarnom degenerativnom mitralnom regurgitacijom koji su dobri kandidati za operaciju, hirurška popravka i dalje ostaje zlatni standard kada je moguće uraditi kvalitetnu i trajnu rekonstrukciju.
ACC/AHA smernice navode da su rezultati TEER procedure kod teške primarne mitralne regurgitacije inferiorni u odnosu na hiruršku popravku, ali da je TEER razumna opcija kada je hirurški rizik visok ili prohibitivno visok, a anatomija pogodna.
Zato pacijent ne treba sam da bira između “klipa” i operacije na osnovu interneta. Potrebna je procena Heart Team-a.
Šta pacijent treba da pita kardiohirurga?
Ako vam je rečeno da imate mitralnu regurgitaciju, posebno ako je umereno-teška ili teška, korisno je da pitate:
- Da li je moja mitralna regurgitacija blaga, umerena ili teška?
- Da li je uzrok prolaps, pucanje hordi, degenerativna bolest ili funkcionalna regurgitacija?
- Da li se moj zalistak može popraviti?
- Kolika je verovatnoća trajne i uspešne popravke?
- Da li sam kandidat za minimalno invazivnu operaciju kroz mali rez?
- Da li već postoji uvećanje leve pretkomore ili leve komore?
- Da li imam atrijalnu fibrilaciju?
- Da li imam plućnu hipertenziju?
- Da li je bolje operisati sada ili pratiti bolest?
- Ako popravka nije moguća, koji zalistak je najbolji za mene?
Ova pitanja pomažu pacijentu da razume da odluka nije samo “operacija ili ne”, već kada, kojom tehnikom i sa kojim ciljem.
Take-home message za pacijenta i porodicu
Mitralna regurgitacija je propuštanje mitralnog zaliska koje može dugo biti podmuklo.
Pacijent može imati malo simptoma, ali srce vremenom može početi da se širi i slabi.
Kod degenerativne mitralne regurgitacije, kada je moguće, najbolji hirurški cilj je popravka sopstvenog mitralnog zaliska, a ne njegova zamena.
Kod pažljivo odabranih pacijenata, ova operacija se može uraditi kroz mali rez, uz savremeni minimalno invazivni pristup.
Najbolja odluka se donosi na osnovu ultrazvuka srca, anatomije zaliska, funkcije leve komore, simptoma, opšteg stanja pacijenta i iskustva tima.
Zaključak
Mitralna regurgitacija nije bolest koju treba posmatrati samo kroz simptome. Kod mnogih pacijenata tegobe se razvijaju postepeno, a srce se dugo prilagođava. Upravo zato je važno ne zakasniti sa procenom.
Savremena kardiohirurgija mitralnog zaliska nije samo zamena zaliska. Naprotiv, kod velikog broja pacijenata cilj je rekonstrukcija — precizna popravka sopstvenog zaliska, uz očuvanje funkcije srca i dugoročnog kvaliteta života.
Minimalno invazivna operacija mitralnog zaliska dodatno menja način na koji pacijenti doživljavaju operaciju srca. Kod odabranih pacijenata moguće je uraditi kompleksnu i kvalitetnu hiruršku rekonstrukciju kroz mali rez, sa manjom traumom grudnog koša i potencijalno bržim oporavkom.
Zato pacijent sa značajnom mitralnom regurgitacijom ne treba da čeka da se stanje pogorša. Potrebna je pravovremena procena, razgovor sa kardiohirurgom i jasan plan: da li pratiti, kada operisati, da li popraviti zalistak i da li je moguć minimalno invazivni pristup.
FAQ sekcija
Šta je mitralna regurgitacija?
Mitralna regurgitacija je stanje u kojem mitralni zalistak ne zatvara dobro, pa se deo krvi vraća unazad iz leve komore u levu pretkomoru.
Da li je propuštanje mitralnog zaliska opasno?
Blago propuštanje često se samo prati. Teška mitralna regurgitacija može dovesti do širenja srca, atrijalne fibrilacije, plućne hipertenzije i srčane slabosti.
Kada je potrebna operacija mitralnog zaliska?
Operacija se razmatra kod teške mitralne regurgitacije, naročito ako postoje simptomi, širenje leve komore, pad funkcije srca, atrijalna fibrilacija ili plućna hipertenzija.
Da li je bolje popraviti ili zameniti mitralni zalistak?
Kada je moguće uraditi trajnu i kvalitetnu rekonstrukciju, popravka mitralnog zaliska je najčešće bolja opcija od zamene, posebno kod degenerativne mitralne regurgitacije.
Da li se mitralni zalistak može operisati kroz mali rez?
Da. Kod pažljivo odabranih pacijenata mitralni zalistak se može popraviti ili zameniti minimalno invazivno, kroz manji rez na desnoj strani grudnog koša.
Da li MitraClip zamenjuje operaciju?
Ne kod svih pacijenata. TEER/MitraClip je važna opcija kod pacijenata visokog hirurškog rizika, ali kod dobrih hirurških kandidata sa primarnom degenerativnom mitralnom regurgitacijom hirurška popravka često ostaje najbolja opcija.
Kada treba otići kod kardiohirurga?
Kod umereno-teške ili teške mitralne regurgitacije kardiohirurška procena ne treba da se odlaže. Rani razgovor ne znači automatski operaciju, već omogućava pravovremeno planiranje.
Reference
- Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2020.
- American Heart Association. Top Things to Know: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease.
- Mayo Clinic. Mitral valve regurgitation — Symptoms and causes.
- Mayo Clinic. Mitral valve repair and mitral valve replacement.
O medicinskoj proveri sadržaja
Ovaj tekst je namenjen pacijentima koji žele da bolje razumeju oporavak posle minimalno invazivne operacije srca. Sadržaj je napisan jednostavnim jezikom, uz medicinsku proveru stručnosti i tačnosti.
Medicinski pregledao i odobrio: prof. dr Lazar Velicki, kardiohirurg.
Prof. dr Lazar Velicki se bavi savremenom kardiohirurgijom, sa posebnim interesovanjem za minimalno invazivne procedure na srcu. Njegovo kliničko iskustvo obuhvata operacije srčanih zalistaka, koronarnu hirurgiju i minimalno invazivne pristupe koji pacijentima mogu omogućiti manju hiruršku traumu i brži povratak svakodnevnim aktivnostima.
Tekst ima edukativni karakter. Ne može zameniti pregled lekara, uvid u medicinsku dokumentaciju, ultrazvuk srca, laboratorijske nalaze niti individualnu procenu rizika. Odluka o vrsti operacije i tempu oporavka uvek se donosi za svakog pacijenta posebno.
Datum poslednje stručne provere: maj 2026.
Za pacijente koji žele stručno mišljenje pre operacije srca, dostupne su konsultacije kod kardiohirurga u Novom Sadu za bolesti srčanih zalistaka, TAVI dileme, bajpas i procenu da li je moguća operacija srca kroz mali rez.
Saznajte više o konsultacijama