Atrijalna fibrilacija je jedan od najčešćih poremećaja srčanog ritma kod pacijenata sa bolešću mitralnog zaliska. Pacijent je može osećati kao preskakanje srca, ubrzan ili potpuno nepravilan puls, zamaranje, gušenje, slabiju kondiciju ili osećaj nelagodnosti u grudima. Kod nekih ljudi, međutim, atrijalna fibrilacija ne daje jasne simptome i otkriva se slučajno — na EKG-u, holteru ili tokom kardiološkog pregleda.
Kod pacijenata sa mitralnom regurgitacijom, odnosno propuštanjem mitralnog zaliska, leva pretkomora je često hronično opterećena povećanom količinom krvi. Vremenom se može proširiti, a upravo u takvoj pretkomori lakše nastaju električni poremećaji koji dovode do atrijalne fibrilacije.
Zato kod pacijenata koji se pripremaju za operaciju mitralnog zaliska nije dovoljno posmatrati samo zalistak. Važno je proceniti i srčani ritam, veličinu leve pretkomore, trajanje aritmije, rizik od moždanog udara i mogućnost da se tokom iste operacije uradi i hirurško lečenje atrijalne fibrilacije — najčešće krioablacijom, odnosno jednom od modifikacija MAZE procedure.
Savremene smernice sve više naglašavaju da kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom koji već idu na kardiohiruršku operaciju treba razmotriti i hirurško lečenje aritmije, kao i zatvaranje aurikule leve pretkomore kod odgovarajućih bolesnika. STS smernice za hirurško lečenje atrijalne fibrilacije posebno ističu značaj hirurške ablacije tokom mitralnih operacija i ulogu zatvaranja aurikule leve pretkomore u smanjenju tromboembolijskog rizika.
Zašto se atrijalna fibrilacija često javlja kod bolesti mitralnog zaliska?
Mitralni zalistak se nalazi između leve pretkomore i leve komore. Kada zalistak dobro funkcioniše, krv prolazi iz pretkomore u komoru i zatim se izbacuje u aortu. Kada mitralni zalistak propušta, deo krvi se vraća unazad u levu pretkomoru. To stanje se zove mitralna regurgitacija.
Ako regurgitacija traje dugo, leva pretkomora mora da primi veći volumen krvi nego što je normalno. Ona se postepeno širi, njeni zidovi se menjaju, a električni signali u pretkomori postaju nestabilniji. Zbog toga se kod pacijenata sa dugotrajnom i značajnom mitralnom regurgitacijom često javlja atrijalna fibrilacija.
Atrijalna fibrilacija kod ovih pacijenata nije samo “još jedan nalaz”. Ona može pogoršati simptome, smanjiti efikasnost rada srca i povećati rizik od stvaranja krvnih ugrušaka.
Kako pacijent oseća atrijalnu fibrilaciju?
Atrijalna fibrilacija može imati različite simptome. Neki pacijenti odmah osete da “srce ne radi pravilno”, dok drugi imaju nejasne tegobe koje se lako pripisuju godinama, umoru ili slabijoj kondiciji.
Najčešći simptomi su:
- preskakanje srca,
- lupanje srca,
- potpuno nepravilan puls,
- ubrzan rad srca,
- zamaranje,
- gušenje pri naporu,
- slabija tolerancija fizičke aktivnosti,
- osećaj slabosti,
- vrtoglavica,
- pritisak ili nelagodnost u grudima.
Kod pacijenata sa mitralnom regurgitacijom ovi simptomi mogu biti posledica same bolesti zaliska, atrijalne fibrilacije ili kombinacije oba problema. Zato je važno da se pacijent ne posmatra samo kroz jedan nalaz, već kroz celinu: zalistak, ritam, funkciju srca i opšte stanje.
Zašto atrijalna fibrilacija nije samo “nepravilan ritam”?
Atrijalna fibrilacija je mnogo više od osećaja preskakanja srca. Kada pretkomore ne rade pravilno, krv se u njima može sporije kretati. To povećava rizik od stvaranja tromba, posebno u maloj strukturi leve pretkomore koja se zove aurikula leve pretkomore.
Ako se tromb pokrene iz srca, može dospeti u moždane krvne sudove i izazvati moždani udar. Zbog toga mnogi pacijenti sa atrijalnom fibrilacijom uzimaju antikoagulantnu terapiju, odnosno lekove za smanjenje rizika od stvaranja krvnih ugrušaka.
Atrijalna fibrilacija takođe može pogoršati srčanu slabost, smanjiti toleranciju napora i otežati oporavak kod pacijenata koji već imaju značajnu bolest mitralnog zaliska. Zbog toga je važno da se kod svakog pacijenta koji ide na operaciju mitralnog zaliska proceni i da li je potrebno istovremeno lečiti aritmiju.
Šta je krioablacija atrijalne fibrilacije?
Krioablacija je hirurška tehnika kojom se pomoću niske temperature stvaraju kontrolisane linije ožiljka u srčanom tkivu. Te linije prekidaju abnormalne električne puteve koji omogućavaju nastanak i održavanje atrijalne fibrilacije.
Jednostavno rečeno, cilj krioablacije je da se “preusmere” električni signali u pretkomorama i da se poveća šansa da srce ponovo radi u pravilnom, sinusnom ritmu.
Krioablacija se može raditi tokom operacije mitralnog zaliska, jer je srce tada već dostupno hirurgu. To znači da se kod određenih pacijenata istovremeno može uraditi korekcija mitralnog zaliska i hirurško lečenje atrijalne fibrilacije.
Važno je naglasiti da krioablacija ne garantuje da se atrijalna fibrilacija nikada više neće vratiti. Uspeh zavisi od više faktora: koliko dugo aritmija traje, da li je povremena ili stalna, koliko je velika leva pretkomora, kakva je funkcija srca, koliko pacijent ima godina i da li postoje druge bolesti.
Šta je MAZE ili mini-MAZE procedura?
MAZE procedura je hirurški koncept lečenja atrijalne fibrilacije. Naziv “maze” znači lavirint. Ideja je da se u pretkomorama naprave linije koje električnim signalima dozvoljavaju da se kreću pravilnim putem, ali sprečavaju kruženje impulsa koji održavaju aritmiju.
Klasična MAZE procedura razvijena je kao opsežna hirurška tehnika, ali se vremenom razvilo više modifikacija. Danas se u praksi često koriste različite forme hirurške ablacije, uključujući krioablaciju i radiofrekventnu ablaciju, u zavisnosti od pacijenta, tipa operacije i iskustva centra.
Kod pacijenata koji već idu na operaciju mitralnog zaliska, hirurg može razmotriti dodatnu ablaciju atrijalne fibrilacije tokom iste procedure. Kod određenih bolesnika, kada je anatomski i tehnički izvodljivo, ovaj pristup se može kombinovati i sa minimalno invazivnom operacijom kroz mali rez. Pregled savremenih hirurških opcija za lečenje atrijalne fibrilacije tokom kardiohirurških procedura potvrđuje da se izbor lezionog seta i metode ablacije prilagođava tipu aritmije, operaciji i karakteristikama pacijenta.
Da li se krioablacija može uraditi kroz mali rez?
Kod pažljivo odabranih pacijenata — da. Ako se operacija mitralnog zaliska izvodi minimalno invazivno, kroz mali rez sa desne strane grudnog koša, u određenim slučajevima moguće je tokom iste operacije uraditi i krioablaciju atrijalne fibrilacije.
To znači da pacijent ne mora nužno imati dve odvojene procedure: jednu za zalistak, a drugu za aritmiju. Naravno, to ne važi za svakoga. Odluka zavisi od anatomije, tipa atrijalne fibrilacije, veličine leve pretkomore, operativnog rizika i procene tima.
Minimalno invazivni pristup nikada ne sme biti cilj sam po sebi. Najvažniji cilj je bezbedna operacija i dobar dugoročni rezultat. Ako se mitralni zalistak može kvalitetno popraviti, a aritmija istovremeno tretirati kroz mali rez, to može biti veoma dobra opcija. Ako je kod konkretnog pacijenta klasičan pristup bezbedniji, prednost treba dati bezbednosti, a ne veličini reza.
Šta je aurikula leve pretkomore i zašto je važna?
Aurikula leve pretkomore je mali “džep” koji se nalazi na levoj pretkomori. Kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom, upravo se u toj strukturi često stvaraju krvni ugrušci.
Zbog toga se kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom koji idu na operaciju srca može razmotriti zatvaranje ili isključenje aurikule leve pretkomore. Cilj je da se smanji mogućnost stvaranja i izlaska tromba iz tog dela srca.
Ovo je posebno važno kod pacijenata koji imaju povećan rizik od moždanog udara. Međutim, zatvaranje aurikule ne znači automatski da pacijent može odmah ili samostalno da prekine antikoagulantnu terapiju. Odluku o lekovima posle operacije donosi kardiolog ili kardiohirurški tim, na osnovu ritma, rizika od moždanog udara, krvarenja, ultrazvučnog nalaza i ukupnog stanja pacijenta.
Evropske preporuke za atrijalnu fibrilaciju iz 2024. godine razmatraju hirurško zatvaranje aurikule kao dodatak oralnoj antikoagulantnoj terapiji kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom koji idu na kardiohiruršku operaciju, sa ciljem smanjenja rizika od ishemijskog moždanog udara i tromboembolijskih događaja.
Da li krioablacija znači da više nikada neću imati aritmiju?
Ne mora da znači. Ovo je važno realno objasniti.
Cilj krioablacije je da se poveća šansa za održavanje sinusnog ritma, smanji opterećenje aritmijom i poboljša ukupni rezultat operacije. Kod nekih pacijenata rezultat je odličan i dugotrajan. Kod drugih se atrijalna fibrilacija može vratiti, naročito ako je postojala godinama, ako je leva pretkomora značajno uvećana ili ako postoje druge bolesti koje održavaju aritmiju.
Zbog toga se uspeh ne meri samo time da li je pacijent “nikada više” imao epizodu aritmije. Važno je i koliko su epizode česte, koliko traju, da li su simptomi manji, da li je ritam bolje kontrolisan i da li je smanjen rizik povezan sa atrijalnom fibrilacijom.
Ko je dobar kandidat za krioablaciju tokom operacije mitralnog zaliska?
Kandidat može biti pacijent koji ima:
- mitralnu regurgitaciju ili drugu bolest mitralnog zaliska koja zahteva operaciju,
- dokumentovanu atrijalnu fibrilaciju,
- simptome aritmije ili posledice nepravilnog ritma,
- uvećanu levu pretkomoru,
- planiranu operaciju mitralnog zaliska,
- prihvatljiv operativni rizik,
- anatomiju pogodnu za planiranu proceduru.
Posebno je važno da se proceni da li je atrijalna fibrilacija paroksizmalna, perzistentna ili dugotrajno perzistentna. Što aritmija duže traje i što je leva pretkomora veća, to je lečenje zahtevnije.
Da li se tokom iste operacije može popraviti zalistak, uraditi krioablacija i zatvoriti aurikula?
Kod određenih pacijenata — da. Upravo je to jedna od važnih prednosti dobrog planiranja kardiohirurške operacije.
Pacijent koji ima mitralnu regurgitaciju i atrijalnu fibrilaciju ne mora se posmatrati samo kao “pacijent sa zaliskom”. Potrebno je sagledati ceo problem: zalistak koji propušta, pretkomoru koja je uvećana, ritam koji je nepravilan i rizik od tromba.
Kod pravilno odabranih bolesnika, tokom iste operacije mogu se uraditi:
- popravka ili zamena mitralnog zaliska,
- hirurška ablacija atrijalne fibrilacije,
- zatvaranje ili isključenje aurikule leve pretkomore.
STS smernice iz 2023. godine, objavljene 2024, naglašavaju sve jaču ulogu hirurške ablacije i zatvaranja aurikule leve pretkomore u različitim kardiohirurškim scenarijima, uključujući operacije mitralnog zaliska.
Da li pacijent posle operacije može da prestane sa lekovima za razređivanje krvi?
Ovo je jedno od najčešćih pitanja, ali odgovor mora biti oprezan: ne samostalno i ne automatski.
Čak i ako se tokom operacije uradi krioablacija i zatvaranje aurikule leve pretkomore, odluka o nastavku ili prekidu antikoagulantne terapije zavisi od više faktora:
- da li je pacijent u sinusnom ritmu,
- da li se atrijalna fibrilacija vraća,
- koliki je CHA₂DS₂-VASc skor,
- kakav je rizik od krvarenja,
- da li je ugrađen mehanički ili biološki zalistak,
- kakav je nalaz ultrazvuka,
- kakva je procena kardiologa i kardiohirurga.
Pacijent nikada ne treba sam da prekida antikoagulantnu terapiju. O tome se odlučuje na kontroli, nakon objektivne procene ritma i ukupnog rizika.
Kako izgleda oporavak posle kombinovane operacije?
Oporavak zavisi od osnovne operacije, opšteg stanja pacijenta i toga da li je operacija izvedena klasično ili minimalno invazivno. Kod pacijenata kod kojih se operacija mitralnog zaliska, krioablacija i zatvaranje aurikule rade kroz mali rez, rani oporavak grudnog koša može biti lakši nego kod klasične sternotomije, jer grudna kost nije presečena.
Ipak, ovo je i dalje ozbiljna operacija na srcu. Posle operacije se prate:
- srčani ritam,
- krvni pritisak,
- funkcija srca,
- disanje,
- laboratorijske analize,
- antikoagulantna terapija,
- eventualne epizode aritmije,
- ultrazvučni rezultat operacije.
Pacijent može imati privremene poremećaje ritma u ranom postoperativnom periodu. To ne znači odmah da procedura nije uspela. Srce se nakon operacije oporavlja, a stabilizacija ritma nekada zahteva vreme, lekove i redovne kontrole.
Šta pacijent treba da pita lekara pre operacije?
Ako imate mitralnu regurgitaciju i atrijalnu fibrilaciju, korisno je da na pregledu postavite sledeća pitanja:
- Da li je moja aritmija povezana sa bolešću mitralnog zaliska?
- Da li sam kandidat za popravku mitralnog zaliska?
- Da li se moja operacija može uraditi kroz mali rez?
- Da li se tokom iste operacije može uraditi krioablacija atrijalne fibrilacije?
- Da li treba zatvoriti aurikulu leve pretkomore?
- Kolika je šansa da se posle operacije održi sinusni ritam?
- Da li ću posle operacije morati da nastavim antikoagulantnu terapiju?
- Kako će se pratiti srčani ritam posle operacije?
Ova pitanja pomažu pacijentu da razume da se ne leči samo jedan zalistak, već ceo funkcionalni problem srca.
Najvažnija poruka
Atrijalna fibrilacija je česta kod pacijenata sa bolešću mitralnog zaliska, posebno kada mitralna regurgitacija dugo opterećuje levu pretkomoru. Ona nije samo neprijatan osećaj preskakanja srca, već može povećati rizik od moždanog udara, pogoršati simptome i uticati na dugoročni rezultat lečenja.
Kod pacijenata koji već idu na operaciju mitralnog zaliska, važno je na vreme proceniti da li se tokom iste operacije može uraditi i krioablacija atrijalne fibrilacije, kao i zatvaranje aurikule leve pretkomore.
Kod pažljivo odabranih pacijenata, ova kombinovana procedura može se izvesti i minimalno invazivno, kroz mali rez. Ipak, odluka mora biti individualna. Najvažniji cilj nije samo manji rez, već bezbedna operacija, dobar rezultat na zalisku, bolja kontrola ritma i smanjenje ukupnog rizika za pacijenta.
FAQ — najčešća pitanja
Da li je atrijalna fibrilacija česta kod mitralne regurgitacije?
Da. Kod značajne i dugotrajne mitralne regurgitacije leva pretkomora je hronično opterećena i može se uvećati. Uvećana leva pretkomora povećava mogućnost nastanka atrijalne fibrilacije.
Da li se aritmija može lečiti tokom operacije mitralnog zaliska?
Kod određenih pacijenata može. Ako pacijent već ide na operaciju mitralnog zaliska, kardiohirurški tim može razmotriti da se tokom iste operacije uradi i hirurško lečenje atrijalne fibrilacije, najčešće krioablacijom.
Šta je krioablacija atrijalne fibrilacije?
Krioablacija je metoda kojom se pomoću niske temperature stvaraju kontrolisane linije u srčanom tkivu. Cilj je da se prekinu abnormalni električni putevi koji održavaju atrijalnu fibrilaciju i poveća šansa za pravilan srčani ritam.
Šta je mini-MAZE procedura?
Mini-MAZE je naziv koji se često koristi za manje invazivne ili modifikovane oblike hirurškog lečenja atrijalne fibrilacije. Cilj je da se električni signali u pretkomorama usmere pravilnim putem i da se spreči održavanje aritmije.
Da li se krioablacija može uraditi kroz mali rez?
Kod pažljivo odabranih pacijenata može. Ako je pacijent kandidat za minimalno invazivnu operaciju mitralnog zaliska, u određenim slučajevima moguće je tokom iste operacije kroz mali rez uraditi i krioablaciju atrijalne fibrilacije.
Da li zatvaranje aurikule leve pretkomore smanjuje rizik od moždanog udara?
Zatvaranje aurikule leve pretkomore može smanjiti rizik od tromboembolijskih komplikacija kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom koji idu na operaciju srca. Međutim, to ne znači automatski da se antikoagulantna terapija može prekinuti. Odluku o lekovima donosi lekar nakon procene ukupnog rizika.
Da li ću posle operacije moći da prestanem sa antikoagulantnom terapijom?
Ne automatski. Odluka zavisi od srčanog ritma, rizika od moždanog udara, vrste zaliska, nalaza ultrazvuka, eventualnog vraćanja aritmije i procene lekara. Pacijent nikada ne treba samostalno da prekida terapiju za razređivanje krvi.
Da li se atrijalna fibrilacija može vratiti posle krioablacije?
Da, može. Krioablacija povećava šansu za održavanje sinusnog ritma, ali uspeh zavisi od trajanja aritmije, veličine leve pretkomore, starosti pacijenta, pridruženih bolesti i tipa atrijalne fibrilacije.
Da li je kombinovana operacija opasnija?
Svaka dodatna procedura može uticati na složenost operacije, ali kod dobro odabranih pacijenata istovremeno rešavanje zaliska, aritmije i aurikule može imati značajne koristi. Odluka se donosi individualno, nakon procene koristi i rizika.
Kada treba da se javim kardiohirurgu?
Kardiohirurška procena je važna ako imate značajnu mitralnu regurgitaciju, atrijalnu fibrilaciju, uvećanu levu pretkomoru, simptome zamaranja ili gušenja, ili ako vam je kardiolog rekao da će možda biti potrebna operacija mitralnog zaliska.
Reference
- 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
- 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease.
- The Society of Thoracic Surgeons 2023 Clinical Practice Guidelines for the Surgical Treatment of Atrial Fibrillation.
- Contemporary reviews on surgical ablation strategies during concomitant cardiac surgery.
O medicinskoj proveri sadržaja
Ovaj tekst je namenjen pacijentima koji žele da bolje razumeju oporavak posle minimalno invazivne operacije srca. Sadržaj je napisan jednostavnim jezikom, uz medicinsku proveru stručnosti i tačnosti.
Medicinski pregledao i odobrio: prof. dr Lazar Velicki, kardiohirurg.
Prof. dr Lazar Velicki se bavi savremenom kardiohirurgijom, sa posebnim interesovanjem za minimalno invazivne procedure na srcu. Njegovo kliničko iskustvo obuhvata operacije srčanih zalistaka, koronarnu hirurgiju i minimalno invazivne pristupe koji pacijentima mogu omogućiti manju hiruršku traumu i brži povratak svakodnevnim aktivnostima.
Tekst ima edukativni karakter. Ne može zameniti pregled lekara, uvid u medicinsku dokumentaciju, ultrazvuk srca, laboratorijske nalaze niti individualnu procenu rizika. Odluka o vrsti operacije i tempu oporavka uvek se donosi za svakog pacijenta posebno.
Datum poslednje stručne provere: jun 2026.