Kada pacijent čuje da ima tešku aortnu stenozu, ali da “još uvek nema simptome”, najčešće pitanje je: “Da li mogu još da čekam?” Na prvi pogled, odgovor deluje jednostavno: ako nema tegoba, možda nema ni potrebe za operacijom. Međutim, kod aortne stenoze stvari nisu uvek tako jednostavne.

Aortna stenoza je bolest kod koje se aortni zalistak sužava, najčešće zbog kalcifikacija. Srce tada mora da stvara mnogo veći pritisak kako bi potisnulo krv kroz sužen otvor. U početku se srce prilagođava. Levi ventrikul postaje snažniji i zadebljaniji. Pacijent često nema dramatične simptome. Ali to ne znači da srce ne trpi.

Savremeni pristup lečenju aortne stenoze sve više se pomera od pitanja “da li pacijent ima simptome?” ka pitanju “da li srce već pokazuje znake opterećenja, iako pacijent misli da je dobro?” Najnovije evropske smernice za bolesti zalistaka naglašavaju značaj Heart Team odluke, napredne dijagnostike, procene očekivanog životnog veka i dugoročnog plana lečenja kod izbora između TAVI procedure i hirurške zamene aortnog zaliska.

Za kardiohirurgiju je ovo posebno važno. Najbolji trenutak za operaciju često nije onda kada je pacijent već iscrpljen, guši se i ima znake srčane slabosti. Najbolji trenutak može biti ranije — dok je srce još očuvano, dok je operativni rizik manji i dok postoji mogućnost bržeg oporavka, uključujući i minimalno invazivnu operaciju aortnog zaliska kroz mali rez.

Šta je aortna stenoza?

Aortna stenoza je suženje aortnog zaliska. Aortni zalistak se nalazi između leve komore srca i aorte, najvećeg krvnog suda u telu. Njegova uloga je da se otvori kada srce izbacuje krv i zatvori kada se srce puni.

Kada je zalistak sužen, krv teže prolazi iz srca u aortu. Srce zbog toga radi pod povećanim opterećenjem. Vremenom se može razviti:

zadebljanje srčanog mišića,
povećan pritisak u levoj komori,
smanjena elastičnost srca,
oštećenje funkcije leve komore,
srčana slabost,
povećan rizik od hospitalizacije i lošijeg ishoda.

Kod teške aortne stenoze najvažnije pitanje nije samo koliko je otvor zaliska sužen, već i kako srce reaguje na to suženje.

Kako pacijent može imati tešku stenozu, a da nema simptome?

Mnogi pacijenti zaista nemaju jasne simptome u početnoj fazi teške aortne stenoze. Međutim, deo pacijenata zapravo ima simptome, ali ih ne prepoznaje.

To se dešava zato što se čovek postepeno prilagođava bolesti. Ne ide više brzo uz stepenice. Izbegava duže šetnje. Više se odmara. Smanjuje fizičku aktivnost i to pripisuje godinama, kondiciji ili drugim bolestima.

Pacijent često kaže:

“Dobro sam, samo se malo brže umaram.”

Upravo ta rečenica može biti veoma važna. Kod aortne stenoze “malo brže se umaram” nekada znači da srce već ne može da obezbedi dovoljan protok krvi pri naporu.

Zato se kod pacijenata sa teškom aortnom stenozom ne procenjuje samo subjektivni osećaj, već i ultrazvuk srca, test opterećenja, funkcija leve komore, biomarkeri i celokupno stanje pacijenta.

Simptomi koje pacijent često potcenjuje

Kod aortne stenoze simptomi ne moraju uvek biti dramatični. Pacijent ne mora odmah imati jak bol u grudima ili nesvesticu. Nekada su prvi znaci suptilni:

manja tolerancija napora,
zamaranje pri hodu,
potreba za pauzom na stepenicama,
osećaj “nisam kao ranije”,
blago gušenje pri naporu,
nelagodnost ili pritisak u grudima,
vrtoglavica,
nesvestica,
otoci nogu,
ubrzan ili nepravilan rad srca.

Sa hirurškog stanovišta, ovo je važan trenutak. Ako se čeka da simptomi postanu izraženi, pacijent može ući u operaciju sa već oštećenim srcem, slabijom rezervom i većim rizikom komplikacija.

Zašto kod teške aortne stenoze nije uvek dobro čekati?

Dugo se kod asimptomatske aortne stenoze primenjivala strategija pažljivog praćenja. To je i dalje opravdano kod mnogih pacijenata. Međutim, sve je više dokaza da kod pažljivo odabranih pacijenata ranija intervencija može imati prednost.

U studiji RECOVERY, koja je uključila pacijente sa asimptomatskom, ali veoma teškom aortnom stenozom, rana hirurška zamena aortnog zaliska bila je povezana sa boljim dugoročnim preživljavanjem u odnosu na strategiju čekanja. ACC sažetak studije navodi da je primarni ishod — operativni mortalitet ili kardiovaskularna smrt — na 8 godina bio 1% u grupi rane operacije prema 26% u grupi praćenja.

Studija AVATAR, koja je posebno važna jer je ispitivala zaista asimptomatske pacijente sa negativnim testom opterećenja, pokazala je korist rane zamene aortnog zaliska u odnosu na konzervativno praćenje kod pacijenata niskog operativnog rizika. U produženom praćenju, kombinovani ishod smrti, srčane slabosti, infarkta miokarda ili moždanog udara bio je 23,1% u grupi rane operacije prema 46,8% u grupi konzervativnog lečenja.

Ove studije ne znače da svaki pacijent bez simptoma treba odmah na operaciju. One znače da čekanje nije uvek bezbedna strategija i da pacijent sa teškom aortnom stenozom treba blagovremeno da bude procenjen u centru koji može da ponudi sve opcije: praćenje, TAVI, klasičnu operaciju i minimalno invazivnu hirurgiju.

Hirurška logika: operisati pre nego što srce oslabi

Iz ugla kardiohirurga, jedan od glavnih ciljeva je da se pacijent operiše u optimalnom trenutku.

To znači: ne prerano, ako za intervenciju još nema razloga, ali ni prekasno, kada je srce već iscrpljeno.

Kod teške aortne stenoze srce godinama radi protiv povećanog otpora. Levi ventrikul se prilagođava, ali ta adaptacija ima granicu. Kada se pojavi pad funkcije leve komore, plućna hipertenzija, srčana slabost ili ozbiljno smanjenje fizičke sposobnosti, operacija je i dalje moguća, ali pacijent ulazi u zahvat sa manje rezerve.

Zato je važno da se hirurška procena ne ostavlja za kraj. Kardiohirurg ne treba da vidi pacijenta tek onda kada je “sve drugo iscrpljeno”. Naprotiv, kod teške aortne stenoze hirurg treba rano da učestvuje u planiranju, posebno ako postoji mogućnost minimalno invazivnog pristupa.

Kada asimptomatska aortna stenoza postaje razlog za intervenciju?

Prema savremenim smernicama, intervencija kod teške aortne stenoze najjasnije je indikovana kada postoje simptomi ili oštećenje funkcije leve komore. Međutim, i kod pacijenata bez jasnih simptoma postoje situacije kada se intervencija razmatra: abnormalan test opterećenja, veoma teška stenoza, brzo napredovanje bolesti, značajno povišen BNP ili postepeni pad ejekcione frakcije. ACC/AHA smernice navode ove faktore kao važne razloge za razmatranje intervencije kod asimptomatskih pacijenata niskog operativnog rizika.

U praksi, pažnju posebno zaslužuju pacijenti kod kojih postoji:

veoma teška aortna stenoza,
brz porast brzine protoka preko zaliska,
pad funkcije leve komore,
zadebljanje i opterećenje leve komore,
povišen BNP ili NT-proBNP,
pozitivan ili sumnjiv test opterećenja,
smanjenje fizičke aktivnosti,
ponavljane hospitalizacije,
pridružena bolest aorte,
bikuspidni aortni zalistak,
potreba za drugom kardiohirurškom procedurom.

Ovo su situacije u kojima se ne sme gledati samo jedna brojka. Potrebna je celokupna procena pacijenta.

Šta kardiohirurg želi da zna pre odluke?

Kod pacijenta sa teškom aortnom stenozom hirurška odluka ne počinje pitanjem “koliki će biti rez”. Ona počinje pitanjem: koja strategija daje najbolji dugoročni rezultat?

Kardiohirurg procenjuje:

godine pacijenta,
opšte stanje i krhkost,
funkciju leve komore,
težinu aortne stenoze,
građu aortnog zaliska,
da li je zalistak bikuspidni ili trikuspidni,
stepen kalcifikacija,
veličinu aortnog prstena,
širinu aorte,
stanje koronarnih arterija,
da li je potrebna bajpas operacija,
da li postoji bolest drugog zaliska,
da li je pacijent kandidat za biološki ili mehanički zalistak,
da li je moguća operacija kroz mali rez,
šta je najbolja strategija ako pacijent jednog dana bude morao na ponovnu intervenciju.

Ovo je posebno važno kod mlađih i aktivnijih pacijenata. Kod njih se ne planira samo prva intervencija. Planira se životna strategija lečenja zaliska.

Mesto minimalno invazivne operacije aortnog zaliska

Minimalno invazivna zamena aortnog zaliska znači da se bolesni zalistak hirurški uklanja i zamenjuje novim, ali kroz manji pristup nego kod klasične sternotomije.

To može biti:

gornja mini-sternotomija,
desna prednja mini-torakotomija,
drugi individualno planirani manji pristup, u zavisnosti od anatomije i iskustva tima.

Važno je razumeti: minimalno invazivna operacija nije “manja” u smislu važnosti zahvata. To je prava operacija srca, sa potpunom zamenom bolesnog zaliska, ali kroz pristup koji kod odabranih pacijenata može smanjiti hiruršku traumu.

Moguće prednosti kod pažljivo izabranih pacijenata su:

manji rez,
manja trauma grudnog koša,
bolji estetski rezultat,
potencijalno brži funkcionalni oporavak,
očuvanje stabilnosti grudnog koša u odnosu na punu sternotomiju,
ranija mobilizacija,
psihološki lakše prihvatanje operacije.

Savremena literatura pokazuje da su mini-sternotomija i desna prednja mini-torakotomija najčešći minimalno invazivni pristupi za hiruršku zamenu aortnog zaliska. Meta-analiza iz 2025. godine, koja je obuhvatila više od 30.000 pacijenata, nije pokazala značajnu razliku u perioperativnom mortalitetu između ova dva minimalno invazivna pristupa, ali je ukazala na razlike u pojedinim ishodima kao što su moždani udar, reoperacija zbog krvarenja i trajanje operacije.

Ko može biti kandidat za operaciju kroz mali rez?

Kandidat za minimalno invazivnu zamenu aortnog zaliska može biti pacijent koji ima:

izolovanu bolest aortnog zaliska,
dobru ili prihvatljivu funkciju leve komore,
anatomiju pogodnu za mali pristup,
prihvatljiv operativni rizik,
dobar kvalitet krvnih sudova,
odsustvo potrebe za velikom dodatnom procedurom,
očekivanu korist od bržeg oporavka.

Ovaj pristup je posebno zanimljiv za pacijente koji su dovoljno dobrog opšteg stanja za hiruršku zamenu zaliska, ali žele savremeniji, manje traumatičan pristup.

Kod asimptomatskih pacijenata ovo može biti veoma važna prednost. Ako se operacija planira dok je pacijent još funkcionalno dobar, oporavak posle minimalno invazivnog pristupa može biti lakši nego kod pacijenta koji dolazi kasno, sa srčanom slabošću i iscrpljenom rezervom.

Kada mali rez nije najbolja opcija?

Mali rez ne sme biti cilj sam po sebi. Cilj je bezbedna i kvalitetna operacija.

Minimalno invazivni pristup možda nije najbolji ako pacijent ima:

veoma složenu anatomiju,
potrebu za više istovremenih procedura,
izrazito proširenu aortu,
kompleksnu bolest koronarnih arterija,
prethodne operacije koje otežavaju pristup,
teške kalcifikacije,
anatomske uslove koji smanjuju bezbednost procedure.

U tim situacijama klasična operacija može biti sigurnija opcija. Dobar kardiohirurg ne bira pristup prema veličini reza, već prema tome šta pacijentu daje najbolji rezultat.

TAVI ili operacija kod pacijenta bez simptoma?

TAVI je izuzetno važna metoda lečenja aortne stenoze. Kod starijih pacijenata, pacijenata visokog rizika ili onih kod kojih je hirurgija previše rizična, TAVI može biti najbolja opcija.

Studija EARLY TAVR pokazala je da je kod pacijenata sa asimptomatskom teškom aortnom stenozom rana TAVR strategija smanjila kombinovani ishod smrti, moždanog udara ili neplanirane kardiovaskularne hospitalizacije u poređenju sa kliničkim praćenjem. Primarni ishod je bio 26,8% u TAVR grupi prema 45,3% u grupi praćenja.

Međutim, kod mlađih pacijenata, pacijenata sa dužim očekivanim životnim vekom, bikuspidnim zaliskom, proširenom aortom ili potrebom za dodatnom hirurškom procedurom, hirurška zamena aortnog zaliska i dalje ima veoma važno mesto. ACC/AHA smernice navode da je SAVR preferiran kod pacijenata mlađih od 65 godina ili sa očekivanim životnim vekom dužim od 20 godina, kao i kod anatomije koja nije pogodna za transfemoralni TAVI.

Zato se kod asimptomatske aortne stenoze ne sme postavljati pitanje: “Šta je modernije?”

Pravo pitanje je: “Šta je za ovog pacijenta najbolja dugoročna strategija?”

Zašto je Heart Team važan?

Kod teške aortne stenoze odluka ne treba da bude odluka jednog lekara. Treba da je donese Heart Team — tim koji uključuje kardiologa, kardiohirurga, interventnog kardiologa, anesteziologa, radiologa i druge stručnjake po potrebi.

Heart Team procenjuje:

da li je stenoza zaista teška,
da li je pacijent zaista bez simptoma,
da li je test opterećenja potreban i bezbedan,
da li postoje znaci oštećenja srca,
da li je pacijent za TAVI,
da li je bolji kandidat za hiruršku zamenu zaliska,
da li je moguća operacija kroz mali rez,
koji zalistak treba ugraditi,
kakav je dugoročni plan lečenja.

Evropske smernice iz 2025. godine dodatno naglašavaju multidisciplinarni, pacijentu usmeren Heart Team pristup, kao i upućivanje složenih pacijenata u centre sa većim iskustvom i koncentrisanom ekspertizom.

Biološki ili mehanički zalistak: zašto je ova odluka važna?

Kod hirurške zamene aortnog zaliska pacijentu se najčešće ugrađuje biološki ili mehanički zalistak.

Biološki zalistak obično ne zahteva doživotnu antikoagulantnu terapiju kao mehanički, ali ima ograničen vek trajanja. Kod starijih pacijenata to je često odlična opcija.

Mehanički zalistak može trajati veoma dugo, ali zahteva doživotno uzimanje antikoagulantne terapije i redovne kontrole. Kod mlađih pacijenata može biti razumna opcija, naročito ako se želi izbeći ponovna zamena zaliska.

Ova odluka je posebno važna kod pacijenata koji još nemaju simptome. Ako se intervencija planira ranije, dok je pacijent u boljem stanju, postoji više vremena za detaljan razgovor o tipu zaliska, načinu života, antikoagulantnoj terapiji i dugoročnom planu.

Šta znači “ne čekati predugo”?

“Ne čekati predugo” ne znači da svaki pacijent mora odmah na operaciju čim se postavi dijagnoza teške aortne stenoze.

To znači da pacijent ne treba da bude izgubljen u praćenju. Ne treba da čeka pojavu ozbiljnog gušenja, nesvestice ili srčane slabosti da bi prvi put razgovarao sa kardiohirurgom.

Pravovremena procena omogućava:

bolji izbor metode,
bolju pripremu pacijenta,
mogućnost minimalno invazivnog pristupa,
niži rizik operacije,
bolji oporavak,
jasniji dugoročni plan.

Kod aortne stenoze nije cilj operisati “što kasnije”. Cilj je operisati u pravo vreme.

Najvažnija pitanja koja pacijent treba da postavi

Pacijent sa teškom aortnom stenozom, čak i ako nema jasne simptome, treba da pita lekara:

Da li je moja aortna stenoza blaga, umerena, teška ili veoma teška?
Da li sam zaista bez simptoma ili sam samo smanjio fizičku aktivnost?
Da li moja leva komora pokazuje znake opterećenja?
Da li treba da uradim test opterećenja?
Da li su BNP ili NT-proBNP povišeni?
Da li imam bikuspidni aortni zalistak?
Da li je moja aorta proširena?
Da li sam kandidat za TAVI?
Da li sam kandidat za operaciju kroz mali rez?
Koji tip zaliska je najbolji za mene?
Šta se dešava ako čekamo?
Kada treba da razgovaram sa kardiohirurgom?

Ova pitanja pomažu pacijentu da razume da odluka nije samo “operacija ili ne”, već kada, kako i kojom metodom.

Take-home message za pacijenta i porodicu

Teška aortna stenoza bez simptoma nije uvek bezopasna.

Neki pacijenti zaista nemaju simptome. Drugi su se samo prilagodili bolesti i smanjili fizičku aktivnost.

Sa hirurškog stanovišta, važno je razmišljati unapred. Ako se operacija uradi dok je srce još očuvano, pacijent može imati bolju rezervu, manji rizik i bolju šansu za brz oporavak.

Kod odabranih pacijenata, minimalno invazivna operacija aortnog zaliska kroz mali rez može omogućiti potpunu hiruršku zamenu zaliska uz manju traumu grudnog koša.

Najbolja odluka ne donosi se na osnovu straha od operacije, veličine reza ili popularnosti neke metode. Najbolja odluka donosi se na osnovu anatomije, godina, opšteg stanja, nalaza srca i dugoročnog plana lečenja.

Zaključak

Aortna stenoza je bolest koja može dugo napredovati tiho. Pacijent se može osećati relativno dobro, a da srce već radi pod velikim opterećenjem.

Zato teška aortna stenoza, čak i bez jasnih simptoma, zahteva ozbiljnu i redovnu procenu. Ultrazvuk srca, test opterećenja, CT, laboratorijski biomarkeri i procena Heart Team-a pomažu da se odredi pravi trenutak za intervenciju.

Za neke pacijente najbolja odluka biće pažljivo praćenje. Za neke će to biti TAVI. Za druge će najbolju dugoročnu zaštitu pružiti hirurška zamena aortnog zaliska, a kod pažljivo odabranih pacijenata ona se može uraditi kroz mali rez.

Cilj nije samo da se zalistak zameni. Cilj je da se srce zaštiti pre nego što oslabi — i da se pacijentu ponudi najbezbedniji, najtrajniji i najlogičniji put lečenja.

FAQ sekcija

Da li teška aortna stenoza mora odmah da se operiše ako nema simptoma?

Ne uvek. Neki pacijenti se mogu pažljivo pratiti. Međutim, ako postoje znaci da je stenoza veoma teška, da brzo napreduje ili da srce već trpi, intervencija se može razmatrati i pre pojave jasnih simptoma.

Kako znam da li sam zaista bez simptoma?

Važno je uporediti sadašnju fizičku sposobnost sa ranijom. Ako hodate sporije, izbegavate stepenice, češće pravite pauze ili se brže zamarate, to mogu biti prikriveni simptomi.

Kada treba razgovarati sa kardiohirurgom?

Kod teške aortne stenoze razgovor sa kardiohirurgom ne treba odlagati do pojave teških simptoma. Rani razgovor pomaže da se na vreme proceni da li ste kandidat za operaciju, TAVI ili minimalno invazivni pristup.

Da li se aortni zalistak može zameniti kroz mali rez?

Da. Kod pažljivo odabranih pacijenata moguće je uraditi minimalno invazivnu hiruršku zamenu aortnog zaliska kroz manji rez. Odluka zavisi od anatomije, opšteg stanja i iskustva hirurškog tima.

Da li je TAVI bolji od operacije ako nemam simptome?

Ne mora da znači. TAVI je odlična opcija za mnoge pacijente, posebno starije i visokorizične. Kod mlađih pacijenata, pacijenata sa bikuspidnim zaliskom, proširenom aortom ili potrebom za dugoročnim planom, hirurška zamena zaliska može biti bolja opcija.

Zašto je opasno čekati pojavu izraženih simptoma?

Kada se pojave izraženo gušenje, nesvestica, bol u grudima ili srčana slabost, srce može već biti značajno opterećeno. Operacija je tada i dalje moguća, ali pacijent može imati manje rezerve i teži oporavak.

Ko donosi odluku o operaciji?

Odluku treba da donese Heart Team zajedno sa pacijentom i porodicom. U timu su kardiolog, kardiohirurg, interventni kardiolog, anesteziolog i drugi stručnjaci po potrebi.

Reference

Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2025.
Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2020.
Kang DH, Park SJ, Lee SA, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. New England Journal of Medicine. 2020;382:111–119.
Banovic M, Putnik S, Da Costa BR, et al. Aortic valve replacement vs. conservative treatment in asymptomatic severe aortic stenosis: long-term follow-up of the AVATAR trial. European Heart Journal. 2024;45:4526–4535.
Généreux P, Schwartz A, Oldemeyer JB, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. New England Journal of Medicine. 2025;392:217–227.
Starvridis D, Arjomandi Rad A, Montanhesi PK, et al. Mini-Sternotomy vs. Right Anterior Mini-Thoracotomy for Surgical Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. 2025.

O medicinskoj proveri sadržaja

Ovaj tekst je namenjen pacijentima koji žele da bolje razumeju oporavak posle minimalno invazivne operacije srca. Sadržaj je napisan jednostavnim jezikom, uz medicinsku proveru stručnosti i tačnosti.

Medicinski pregledao i odobrio: prof. dr Lazar Velicki, kardiohirurg.

Prof. dr Lazar Velicki se bavi savremenom kardiohirurgijom, sa posebnim interesovanjem za minimalno invazivne procedure na srcu. Njegovo kliničko iskustvo obuhvata operacije srčanih zalistaka, koronarnu hirurgiju i minimalno invazivne pristupe koji pacijentima mogu omogućiti manju hiruršku traumu i brži povratak svakodnevnim aktivnostima.

Tekst ima edukativni karakter. Ne može zameniti pregled lekara, uvid u medicinsku dokumentaciju, ultrazvuk srca, laboratorijske nalaze niti individualnu procenu rizika. Odluka o vrsti operacije i tempu oporavka uvek se donosi za svakog pacijenta posebno.

Datum poslednje stručne provere: maj 2026.